こ て医療 介護連携サ 基 ツ 案
基 情報等
明治 大正 昭和 無 身障 級
日生 療育 精神 級 男 女 満 歳 特定疾患
戸建 階 アパ ト 階 ンション 階 施設 ※エ ベ タ 有 無
健康保険 国民健康保険 後期高齢者 そ 他
居 居 居 居
医療情報等
歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入さ ている場合 応用ツ 作成 さい入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他
起 る 立 る 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
肢 右 肢 そ 他 肢 右 肢
新聞等 字 見える 目 前 物 見える
ほ 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 聞える
ほ 聞え い 断不能
幻覚 妄想 昼夜逆転 介護 抵抗 抑うつ 不 暴言 暴力 不潔行 徘徊 そ 他
自立 見
一部介助 全介助
褥瘡 応用ツ 作成 留置カテ テ 応用ツ 作成
皮膚疾患 応用ツ 作成 自己導尿 応用ツ 作成
認知症 応用ツ 作成 腎瘻 尿管皮膚瘻 応用ツ 作成
食事摂取困難 応用ツ 作成 ン 部位： 自動腹膜灌流装置 応用ツ 作成 人工呼吸器 応用ツ 作成
透析液供給装置 気管カニュ 応用ツ 作成
酸素療法 応用ツ 作成 人工肛門 人工膀胱 応用ツ 作成
吸引器 感染症 応用ツ 作成
輸液 ンプ ハビ テ ション 応用ツ 作成
中心静脈栄養 応用ツ 作成 癌 期疼痛管理 応用ツ 作成 在宅自己注射インス ン 応用ツ 作成 そ 他 応用ツ 作成 経管栄養 応用ツ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他
認知症症状[無]以外 応用ツ 食形態 動作 口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択し 場合 応用ツ 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ 作成 さい
サ 記入者
情報提供先 施設 称
生活 保護
無 障害等 利用者氏 認定
有
ふ
生 性 等
現住所 住居
電話番号 医療保険種類
要介護度
認定有 効期間
日 障害高齢者日常生活 自立度 寝 度
認知症高齢者日常 生活自立度 ～ 日
居家族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他
主介護者 続柄 電話
就労 状況
健康 状態
キ パ ソン 続柄 電話
緊急 連絡先
主病 医療機関等 称 診療科 等 担当医 診状況等 特記
特記☑ 付く場合 応用ツ 作成して さい
身体 生活機能等
評価日 成 日起居動作 寝 移動
有
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度 麻痺 部位
不可 失語症
視力 眼鏡 無 有
聴力 補聴器 無
無 有 不明
認知症症状 無 記憶障害
意思 伝達 可 時々可 ほ 不可
無 食
事 摂 取
食形態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ
有
水分ト 無 有
食動作 自立 見 一部介助 全介助 食事 水分制限
夜間 有 口
腔
口腔ケア 自立 見 一部介助 全介助 義歯使用 無
常時 要アセス ント
排 泄
排尿介助 自立 見 一部介助 全介助 Ｐトイ 使用 無
服薬管理
常時
排便介助 自立 見 一部介助 全介助 ツ使用 無 夜間
自立 見 一部介助 全介助
衣服 着脱 自立 見 一部介助 全介助
様
無 有
[有] 場合応用ツ 作成 [有] 場合応用ツ 作成
所属 特 医療等
在宅介護サ ビス等 介護 ，特に注意す 等
情報提供先 担当者
電話 FAX
御中
無 有
介護 看取 に関する 人 家族 意向等 入浴 保清等
記入者 作成日
☑ 付く項目 右記 応用ツ 作成
資料３
ｐ．１
こ て医療 介護連携サ 基 ツ
基 情報等
明治 大正 昭和 無 身障 級
日生 療育 精神 級 男 女 満 歳 特定疾患
戸建 階 アパ ト 階 ンション 階 施設 ※エ ベ タ 有 無
健康保険 国民健康保険 後期高齢者 そ 他
居 居 居 居
医療情報等
歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入さ ている場合 応用ツ 作成 さい入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他
起 る 立 る 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
肢 右 肢 そ 他 肢 右 肢
新聞等 字 見える 目 前 物 見える
ほ 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 聞える
ほ 聞え い 断不能
幻覚妄想 昼夜逆転 介護 抵抗 抑うつ不 暴言暴力 不潔行 徘徊 そ 他
良 不使用
不良 義歯不要
自立 見
一部介助 全介助
褥瘡 応用ツ 作成 留置カテ テ 応用ツ 作成
皮膚疾患 応用ツ 作成 自己導尿 応用ツ 作成
認知症 応用ツ 作成 腎瘻 尿管皮膚瘻 応用ツ 作成
食事摂取困難 応用ツ 作成 ン 部位： 自動腹膜灌流装置 応用ツ 作成 人工呼吸器 応用ツ 作成
透析液供給装置 気管カニュ 応用ツ 作成
酸素療法 応用ツ 作成 人工肛門 人工膀胱 応用ツ 作成
吸引器 感染症 応用ツ 作成
輸液 ンプ ハビ テ ション 応用ツ 作成
中心静脈栄養 応用ツ 作成 癌 期疼痛管理 応用ツ 作成
在宅自己注射インス ン 応用ツ 作成 そ 他 応用ツ 作成 経管栄養 応用ツ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問 ハ
通所サ ビス ショ トステイ 住宅改修 福祉用具 そ 他
サ 記入者
情報提供先
施設 称 御中
情報提供先
担当者 様
ふ
生 性 等
生活 保護
無 障害等
認定 利用者氏
有
現住所 住居
電話番号 医療保険種類
要介護度
認定有 効期間
日障害高齢者日常生活 自立度 寝 度
認知症高齢者日常 生活自立度 ～ 日
居家族 無 配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他
主介護者 続柄 電話
就労 状況
健康 状態
キ パ ソン 続柄 電話
緊急 連絡先
主病 医療機関等 称 診療科 等 担当医 診状況等 特記
特記☑ 付く場合 応用ツ 作成して さい
身体 生活機能等
評価日 成 日起居動作 寝 移動
有
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度 麻痺 部位
不可 失語症
視力 眼鏡 無 有
聴力 補聴器 無
無 有 不明
認知症症状 無 記憶障害
意思 伝達 可 時々可 ほ 不可
無 食
事 摂 取
食形態 普通 刻み 嚥 障害食 キサ
義歯使用
水分ト 無 有
食動作 自立 見 一部介助 全介助 食事制限
Ｐトイ 使用 無 夜間
有 口
腔
口腔ケア 自立 見 一部介助 全介助
排 泄
排尿介助 自立 見 一部介助 全介助 常時
排便介助 自立 見 一部介助 全介助 ツ使用 無 夜間 常時
衣服 着脱 自立 見 一部介助 全介助
入浴保清等 自立 見 一部介助 全介助 服薬管理
特 医療等
在宅介護サ ビス等 介護 ，特に注意す 等
無 有
介護 看取 に関する 人 家族 意向等
無 有
[有] 場合応用ツ 作成 [有] 場合応用ツ 作成
記入者
認知症症状[無]以外 応用ツ 食形態 動作口腔ケア 項目 [普通 自立]以外 選択し 場合 応用ツ 作成 さい 服薬管理[自立]以外 応用ツ 作成 さい
所属
作成日
電話 FAX
☑ 付く項目 右記 応用ツ 作成
こ 連携サ 医療 介護 円滑 連携 推進する に構成さ てい す
各職種 各施設に いて 診療情報提供書 や 看護添書 フ イスシ ト 等様々 様式 在し活
用さ て す 必要に応 てこ 連携サ 併用して頂け ば幸い す
こ 連携サ 既 様々 様式 制限する あ せ
☑ 付く項目 右記 応用ツ 作成
